Kurz gesagt: Die Grundversicherung bezahlt Leistungen aus dem gesetzlichen Katalog, wenn sie wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind; du trägst dabei Franchise und Selbstbehalt (Art. 32 KVG, Art. 64 KVG). Lehnt die Kasse ab, verlangst du eine schriftliche Verfügung und erhebst innert 30 Tagen Einsprache (Art. 51 ATSG, Art. 52 ATSG). Leistungen der Zusatzversicherung richten sich nach deinem Vertrag und werden vor dem Zivilgericht durchgesetzt.
Viele Versicherte sind unsicher, welche medizinischen Leistungen von der Krankenkasse übernommen werden. Besonders dann, wenn Rechnungen abgelehnt oder nur teilweise bezahlt werden, stellt sich die Frage: Muss die Krankenkasse meine Behandlung wirklich bezahlen?
Grundversicherung: Was ist gedeckt?
Die obligatorische Grundversicherung übernimmt die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit dienen, aber nur im Rahmen des gesetzlichen Leistungskatalogs (Art. 24 KVG, Art. 25 KVG). Jede Leistung muss wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 KVG). Dazu gehören unter anderem:
- Arztbesuche und Diagnosen
- Medikamente, die ärztlich verordnet sind und auf der Spezialitätenliste des BAG stehen (Art. 52 KVG)
- Spitalaufenthalte in der allgemeinen Abteilung eines Listenspitals. Du kannst unter den Listenspitälern deines Wohnkantons und des Standortkantons frei wählen; vergütet wird höchstens der Tarif, der in einem Listenspital deines Wohnkantons gilt (Art. 41 Abs. 1bis KVG).
- Notfallbehandlungen
- Ärztlich erbrachte Komplementärmedizin: Akupunktur, anthroposophische Medizin, Arzneimitteltherapie der traditionellen chinesischen Medizin, klassische Homöopathie und Phytotherapie, wenn die Ärztin oder der Arzt die vorgeschriebene Weiterbildung hat (Art. 4b KLV)
Zahnbehandlungen bezahlt die Grundversicherung nur ausnahmsweise, etwa bei schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems oder nach einem Unfall (Art. 31 KVG).
Behandlungen im Ausland sind nicht automatisch gedeckt. Notfälle während eines vorübergehenden Auslandaufenthalts übernimmt die Grundversicherung, höchstens bis zum doppelten Betrag der Kosten in der Schweiz (Art. 36 KVV).
Kostenbeteiligung: Was du selbst bezahlst
Auch wenn die Kasse leistungspflichtig ist, beteiligst du dich an den Kosten (Art. 64 KVG):
- Franchise: ordentlich 300 Franken pro Kalenderjahr (Art. 103 KVV), wählbar bis 2500 Franken (Art. 93 KVV). Für Kinder wird keine ordentliche Franchise erhoben.
- Selbstbehalt: 10 Prozent der Kosten über der Franchise, höchstens 700 Franken pro Jahr für Erwachsene und 350 Franken für Kinder (Art. 103 KVV).
Eine Rechnung, die unter deiner Franchise liegt, bezahlst du also selbst, obwohl die Leistung gedeckt ist.
Zusatzversicherungen
Viele Versicherte haben zusätzliche Policen abgeschlossen. Diese übernehmen etwa:
- Behandlung in der Halbprivat- oder Privatabteilung im Spital
- Komplementärmedizin bei nichtärztlichen Therapeutinnen und Therapeuten
- Beiträge an Fitness- oder Präventionsprogramme
Ob die Zusatzversicherung zahlen muss, hängt von deinen Vertragsbedingungen ab. Sie untersteht dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG), also dem Privatrecht.
Wenn die Krankenkasse nicht zahlt
Lehnt die Krankenkasse eine Kostenübernahme ab, kann dies mehrere Gründe haben:
- Die Leistung steht nicht im Leistungskatalog oder erfüllt die Kriterien wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich nicht.
- Es fehlt eine ärztliche Verordnung.
- Der Betrag fällt unter deine Franchise oder deinen Selbstbehalt.
In der Grundversicherung gehst du so vor:
- Verfügung verlangen: Bist du mit dem Entscheid nicht einverstanden, muss die Kasse eine schriftliche, begründete Verfügung erlassen (Art. 49 ATSG, Art. 51 Abs. 2 ATSG).
- Einsprache: innert 30 Tagen bei der Krankenkasse; das Verfahren ist kostenlos (Art. 52 ATSG).
- Beschwerde: gegen den Einspracheentscheid innert 30 Tagen beim kantonalen Versicherungsgericht (Art. 56 ATSG, Art. 57 ATSG, Art. 60 ATSG). Erlässt die Kasse trotz deines Begehrens keine Verfügung, kannst du ebenfalls Beschwerde erheben (Art. 56 Abs. 2 ATSG).
Bei der Zusatzversicherung gibt es kein Einspracheverfahren. Streitigkeiten gehören vor das Zivilgericht; die Kantone können dafür ein besonderes Gericht als einzige Instanz bezeichnen (Art. 7 ZPO).
Häufige Fragen
Welche Behandlungen zahlt die Grundversicherung?
Leistungen zur Diagnose und Behandlung von Krankheiten gemäss Leistungskatalog (Art. 25 KVG), sofern sie wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (Art. 32 KVG).
Wie viel muss ich selbst bezahlen?
Die Franchise von mindestens 300 Franken und 10 Prozent Selbstbehalt bis höchstens 700 Franken pro Jahr (Art. 64 KVG, Art. 103 KVV).
Zahlt die Grundversicherung Akupunktur oder Homöopathie?
Ja, wenn eine Ärztin oder ein Arzt mit anerkannter Weiterbildung behandelt (Art. 4b KLV).
Kann ich mich in einem Spital in einem anderen Kanton behandeln lassen?
Ja, in jedem Listenspital deines Wohnkantons oder des Standortkantons. Vergütet wird höchstens der Tarif deines Wohnkantons (Art. 41 KVG).
Was tun, wenn die Krankenkasse nicht zahlt?
Verfügung verlangen (Art. 51 ATSG), innert 30 Tagen Einsprache erheben (Art. 52 ATSG) und gegen den Einspracheentscheid innert 30 Tagen Beschwerde beim kantonalen Versicherungsgericht einreichen (Art. 60 ATSG).
Fazit
Die Krankenkasse muss Behandlungen bezahlen, wenn sie im Leistungskatalog der Grundversicherung stehen und wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind, abzüglich Franchise und Selbstbehalt. Für alle anderen Leistungen sind deine Zusatzversicherung und deren Vertragsbedingungen entscheidend.
Bist du unsicher, ob eine bestimmte Therapie oder Rechnung übernommen werden muss, kannst du deine Frage auf LAWGO in eigenen Worten stellen und erhältst eine verständliche Ersteinschätzung mit Verweis auf Norm und Quelle. Für eine Vertretung oder komplexe Fälle braucht es eine Anwältin oder einen Anwalt.